ACC SHELL

<p>* položky označené hvězdičkou jsou povinné</p>
<br /><br />

<?php
$prijetiPacienta = new formularPrijetiPacienta();
$form = new NForm('prihlaskaform');

//Zadost o prijeti pacienta
$form->addRadioList('zadostOPrijeti', null, $prijetiPacienta->getZadostOPrijeti())->setRequired('Povinná položka');

//PACIENT
$form->addText('jmeno', 'Jméno a přijmení')
	->setRequired(tr('jméno musí být vyplněno'))
	->setDefaultValue(isset($_SESSION['user']['jmeno']) ? $_SESSION['user']['jmeno'] : false)
	->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('titul', 'Titul')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('rc', 'Rodné číslo')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('pojistovna', 'Zdravotní pojišťovna')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('adresa', 'Adresa trvalého bydliště')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('telefon', 'Telefon')->setAttribute('class', 'pole');

//PEČUJÍCÍ OSOBA
$form->addText('pecovateljmeno', 'Jméno a přijmení')
	->setRequired(tr('jméno musí být vyplněno'))
	->setDefaultValue(isset($_SESSION['user']['jmeno']) ? $_SESSION['user']['jmeno'] : false)
	->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('pecovateladresa', 'Adresa trvalého bydliště (pokud je jiná než adresa pacienta)')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('pecovateltelefon', 'Telefon')->setAttribute('class', 'pole');

//PRAKTICKÝ LÉKAŘ
$form->addText('lekarjmeno', 'Jméno a přijmení')
	->setRequired(tr('jméno musí být vyplněno'))
	->setDefaultValue(isset($_SESSION['user']['jmeno']) ? $_SESSION['user']['jmeno'] : false)
	->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('lekartelefon', 'Telefon')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addText('lekarMail', 'Email')->setAttribute('class', 'pole');


$form->addRadioList('mobilita', 'MOBILITA A SOBĚSTAČNOST PACIENTA:', $prijetiPacienta->getMobilita());

//HLAVNÍ DIAGNOSY:
//Doplňte, prosím, diagnosy pacienta: 
$form->addTextArea('diagnosa', 'Diagnosa')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addRadioList('onkolecba', 'Onkologická léčba', $prijetiPacienta->getOnkologickaLecba());
$form->addText('onkolecbaDoktor', 'Doplňte, prosím, kdy a kým:');

//Medikace indikovaná
$form->addTextArea('medikacepravidelna', 'Medikace pravidelná')->setAttribute('class', 'pole');
$form->addTextArea('medikacepripotizich', 'Medikace při potížích')->setAttribute('class', 'pole');


//
//POPIS PÉČE ZDRAVOTNÍCH SESTER V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ
//
//A. HODNOCENÍ KLINICKÉHO STAVU A POTÍŽÍ PACIENTA:
//
//1. Hlavní současné klinické problémy: checkboxy
foreach ($prijetiPacienta->getKlinickeProblemy() as $key => $value)
{
    $form->addCheckbox($key, $value);
}
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy0', 'Bolest');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy1', 'Úzkost');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy2', 'Stavy zmatenosti');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy3', 'Nechutenství / nevolnost / zvracení');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy4', 'Deprese');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy5', 'Slabost, únava');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy6', 'Kožní defekty');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy7', 'Zácpa');
//$form->addCheckbox('klinickeProblemy8', 'Jiné');
//2. Indikuji hodnocení těchto fyziologických funkcí:   checkboxy
foreach ($prijetiPacienta->getIndikaceProblemy() as $key => $value)
{
    $form->addCheckbox($key, $value);
}
//$form->addCheckbox('indikaceProblemy0', 'TK, TF');
//$form->addCheckbox('indikaceProblemy1', 'TT');
//$form->addCheckbox('indikaceProblemy2', 'Saturace kyslíkem - oxymetrem');
//$form->addCheckbox('indikaceProblemy3', 'Přijem a výdej tekutin');
//3. Indikuji hodnocení a podporu psychického stavu:       checkboxy
//
// pacienta (adaptace na nemoc, celkové zvládání nemoci pacientem) 
// pečující rodiny (adaptace pečující rodiny na zdravotní stav pacienta, na progresi nemoci, vyrovnání se s fází umírání blízkého člověka) 
foreach ($prijetiPacienta->getIndikacePsychoStavu() as $key => $value)
{
    $form->addCheckbox($key, $value);
}
//$form->addCheckbox('indikacePsychStavu0', 'pacienta (adaptace na nemoc, celkové zvládání nemoci pacientem)');
//$form->addCheckbox('indikacePsychStavu1', 'pečující rodiny (adaptace pečující rodiny na zdravotní stav pacienta, na progresi nemoci, vyrovnání se s fází umírání blízkého člověka)');
//B. Ošetřovatelské intervence: checkboxy
foreach ($prijetiPacienta->getOsetrovatelskeIntervence() as $key => $value)
{
    $form->addCheckbox($key, $value);
}

//$form->addCheckbox('osetrovatelske1', 'Ošetřování stomii');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske2', 'Hygienická péče, prevence dekubitů');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske3', 'Ošetřování katetrů');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske4', 'Ošetřování drénů');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske5', 'Hygienická péče, prevence dekubitů');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske6', 'Ošetřování stomii');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske7', 'Vypouštění výpotků');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske8', 'Pleurální výpotek');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske9', 'Ascites');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske10', 'Sledování a péče o diurézu, přip cévkování ');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske11', 'Převaz rány pod 10cm, 1-2 defektů ');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske12', 'Převaz rány nad 10cm, 3 a více defektů ');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske13', 'Příprava léků');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske14', 'Aplikace léků (sc, iv, im)');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske15', 'Aplikace léků kontinuálně – iv, sc pumpy');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske16', 'hydratační infuze s.c.');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske17', 'infuze i.v.');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske18', 'parenterální výživy');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske19', 'enterální výživy');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske20', 'Domácí oxygenoterapie – zavedení, sledování, edukace');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske21', 'Sledování a zajištění adekvátního pitného a výživového režimu');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske22', 'Edukace rodiny a pacienta (stran péče o pacienta, kompenzačních pomůcek, podávání medikace, …)');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske23', 'Odběr biologického materiálu');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske24', 'Ošetřovatelská rehabilitace, masáže, poklepová masáž, bandáže');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske25', 'Psychologická podpora rodiny (v péči, příprava na terminální fázi nemoci pacienta)');
//$form->addCheckbox('osetrovatelske26', 'Jiné');
// C.	FREKVENCE PÉČE:
//
//Požadovaný počet návštěv:
$form->addSelect('pocetNavstevDenne', null, $prijetiPacienta->getPocetNavstevDenne());
$form->addSelect('pocetNavstevTydne', null, $prijetiPacienta->getPocetNavstevTydne());
//Indikuji SIGNÁLNÍ KOD pro ošetřovatelskou péči o pacienta v terminálním stavu (u každého pacienta předpokládanou s prognózou kratší než 3 měsíce)
//$arr['signalniKod'] = array('ano', 'ne');
$form->addRadioList('signalniKod', null, $prijetiPacienta->getSignalniKod());

//Indikace kodů odbornosti domácí zdravotní péče (odbornost č. 925) možná zde (nepovinné) 
//@vypustime
//Podání předběžné žádosti do lůžkového hospice:   Ne   Ano
//$arr['podaniZadosti'] = array('ano', 'ne');
$form->addRadioList('podaniZadosti', null, $prijetiPacienta->getPodaniZadosti());

$form->addText('terminZahajeni')->setRequired('Povinná položka');

$form->addText('odesilajiciLekarJmeno', 'Jméno')->setAttribute('class', 'pole')->setRequired('Povinná položka');
$form->addText('odesilajiciLekarTelefon', 'Telefon')->setAttribute('class', 'pole')->setRequired('Povinná položka');
$form->addText('odesilajiciLekarEmail', 'Email')->setAttribute('class', 'pole')->setRequired('Povinná položka');

$form->addCheckbox('potvrzeni0', 'Potvrzení')->setRequired('Povinná položka');
$form->addCheckbox('potvrzeni1', 'Potvrzení')->setRequired('Povinná položka');
$form->addCheckbox('potvrzeni2', 'Potvrzení')->setRequired('Povinná položka');

$form->addHidden('robot');
$form->addSubmit('prihlaskaform', tr('odeslat'))->setAttribute('class', 'vlevo');

$form->render('begin');
$form->render('errors');
?>

<fieldset>
    <legend>Žádost o přijetí pacienta do zdravotní péče domácího hospice</legend>   
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['zadostOPrijeti']->control; ?>
    </div>
    <!--
    <ul class="left">
	<li>ošetřovatelská péče zdravotních sester</li>
	<li>pohotovostní služba sester s možností návštěvy při potížích 24 hodin 7 dní v týdnu</li>
	<li>léčbu ordinuje ošetřující lékař nemocného (včetně úpravy medikace při zhoršování stavu, rozhodnutí o potřebě a místě hospitalizace)</li>
    </ul>
    <ul class="right">
	<li>Domácí multidisciplinární specializovaná paliativní péče – včetně lékaře domácího hospice</li>
	<li>ošetřovatelská péče zdravotních sester</li>
	<li>pohotovostní služba sester 24 hodin 7 dní v týdnu</li>
	<li>léčbu ordinuje lékař DH</li>
	<li>k dispozici je sociální pracovník, psycholog, duchovní, ošetřovatelé</li>
	<li>pacient s onemocněním v režimu symptomatické paliativní léčby</li>
    </ul>
    -->
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>Pacient</legend>
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-jmeno">Jméno a přijmení<span>*</span></label>
    <?php echo $form['jmeno']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-titul">Titul<span>*</span></label>
    <?php echo $form['titul']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-rc">Rodné číslo<span>*</span></label>
    <?php echo $form['rc']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-pojistovna">Zdravotní pojišťovna<span>*</span></label>
    <?php echo $form['pojistovna']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-adresa">Adresa trvalého bydliště<span>*</span></label>
    <?php echo $form['adresa']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-telefon">Telefon<span>*</span></label>
    <?php echo $form['telefon']->control; ?>
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>Pečující osoba</legend>
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-pecovateljmeno">Jméno a přijmení<span>*</span></label>
    <?php echo $form['pecovateljmeno']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-pecovateladresa">Adresa trvalého bydliště<span>*</span></label>
    <?php echo $form['pecovateladresa']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-pecovateltelefon">Telefon<span>*</span></label>
    <?php echo $form['pecovateltelefon']->control; ?>
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>Praktický lékař</legend>
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-lekarjmeno">Jméno a přijmení<span>*</span></label>
    <?php echo $form['lekarjmeno']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-lekarMail">Email<span>*</span></label>
    <?php echo $form['lekarMail']->control; ?>
    <br /><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-lekartelefon">Telefon<span>*</span></label>
    <?php echo $form['lekartelefon']->control; ?>
</fieldset>

<h3>Informace o aktuálním zdravotním stavu pacienta</h3>
<fieldset>
    <legend>Mobilita a soběstačnost pacienta</legend>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['mobilita']->control; ?>
    </div>
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>Hlavní diagnosy</legend>
    <p><strong>Doplňte, prosím, diagnosy pacienta:</strong></p>
    <?php echo $form['diagnosa']->control; ?>
    <br /><br /><p><strong>Rozhodnutí o ukončení protinádorové onkologické léčby:</strong></p>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['onkolecba']->control; ?>
    </div>
    <script>
	$('#frmprihlaskaform-onkolecba-0').click(function() {
	    $('#onkolecbaDoktorInfo').fadeIn();
	    $('#frmprihlaskaform-onkolecbaDoktor').attr('required', 'required');
	});
	$('#frmprihlaskaform-onkolecba-1').click(function() {
	    $('#onkolecbaDoktorInfo').fadeOut();
	    $('#frmprihlaskaform-onkolecbaDoktor').attr('required', false);
	});
    </script>
    <div id="onkolecbaDoktorInfo" style="display: none;">
	<label>Kdo a kdy rozhodl:</label>
	<?php echo $form['onkolecbaDoktor']->control; ?>
    </div>
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>Medikace indikovaná do domácího prostředí</legend>
    <p><strong>Pravidelná medikace:</strong></p>
    <?php echo $form['medikacepravidelna']->control; ?>
    <br /><br /><p><strong>Medikace při potížích:</strong></p> 
    <?php echo $form['medikacepripotizich']->control; ?>
</fieldset>

<h3>Popis péče zdravotních sester v domácím prostředí</h3>
<fieldset>
    <legend>A. Hodnocení klinického stavu a potíží pacienta</legend>
    <p><strong>1. Hlavní současné klinické problémy:</strong></p>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['klinickeProblemy0']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy0']->label; ?><br />
	<?php echo $form['klinickeProblemy1']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy1']->label; ?><br />
	<?php echo $form['klinickeProblemy2']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy2']->label; ?><br />
	<?php echo $form['klinickeProblemy3']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy3']->label; ?><br />
	<?php echo $form['klinickeProblemy4']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy4']->label; ?><br />
	<?php echo $form['klinickeProblemy5']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy5']->label; ?><br />	
	<?php echo $form['klinickeProblemy6']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy6']->label; ?><br />
	<?php echo $form['klinickeProblemy7']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy7']->label; ?><br />
	<?php echo $form['klinickeProblemy8']->control; ?>
	<?php echo $form['klinickeProblemy8']->label; ?><br />
    </div>
    <br /><p><strong>2. Indikuji hodnocení těchto fyziologických funkcí:</strong></p>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['indikaceProblemy0']->control; ?>
	<?php echo $form['indikaceProblemy0']->label; ?><br />
	<?php echo $form['indikaceProblemy1']->control; ?>
	<?php echo $form['indikaceProblemy1']->label; ?><br />
	<?php echo $form['indikaceProblemy2']->control; ?>
	<?php echo $form['indikaceProblemy2']->label; ?><br />
	<?php echo $form['indikaceProblemy3']->control; ?>
	<?php echo $form['indikaceProblemy3']->label; ?><br />
    </div>
    <br /><p><strong>3. Indikuji hodnocení a podporu psychického stavu:</strong></p>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['indikacePsychStavu0']->control; ?>
	<?php echo $form['indikacePsychStavu0']->label; ?><br />
	<?php echo $form['indikacePsychStavu1']->control; ?>
	<?php echo $form['indikacePsychStavu1']->label; ?>
    </div>
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>B. Ošetřovatelské intervence</legend>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['osetrovatelske0']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske0']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske1']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske1']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske2']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske2']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske3']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske3']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske4']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske4']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske5']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske5']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske6']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske6']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske7']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske7']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske8']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske8']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske9']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske9']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske10']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske10']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske11']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske11']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske12']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske12']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske13']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske13']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske14']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske14']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske15']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske15']->label; ?><br />
	<br /><p><strong>Aplikace:</strong></p>
	<?php echo $form['osetrovatelske16']->control; ?>
		<?php echo $form['osetrovatelske16']->label; ?><br />
		<?php echo $form['osetrovatelske17']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske17']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske18']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske18']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske19']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske19']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske20']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske20']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske21']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske21']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske22']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske22']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske23']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske23']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske24']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske24']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske25']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske25']->label; ?><br />
	<?php echo $form['osetrovatelske26']->control; ?>
	<?php echo $form['osetrovatelske26']->label; ?><br />
    </div>
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>C. Frekvence péče</legend>
    <p><strong>Požadovaný počet návštěv:</strong></p><br />
    <p><strong>Denně:</strong></p>
    <?php echo $form['pocetNavstevDenne']->control; ?>
    <br /><br />

    <p><strong>Týdně:</strong></p>
    <?php echo $form['pocetNavstevTydne']->control; ?>
    <br /><br />

    <p><strong>Indikuji SIGNÁLNÍ KOD pro ošetřovatelskou péči o pacienta v terminálním stavu (u každého pacienta předpokládanou s prognózou kratší než 3 měsíce)</strong></p>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['signalniKod']->control; ?>
    </div>
    <br />
    <p><strong>Podání předběžné žádosti do lůžkového hospice:</strong></p>
    <div class="netteRadioButtony">
	<?php echo $form['podaniZadosti']->control; ?>
    </div>

    <br />
    <p><strong>Plánovaný termín zahájení domácí péče (resp. propuštění pacienta):</strong></p>
    <?php echo $form['terminZahajeni']->control; ?>

</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <legend>Odesílající lékař</legend>
    <p><strong>Kontakt, na který chci kontaktovat pro naplánování domácí péče:</strong></p><br />
    <label class="required" for="frmprihlaskaform-odesilajiciLekarJmeno">Jméno<span>*</span></label>
    <?php echo $form['odesilajiciLekarJmeno']->control; ?><br /><br />

    <label class="required" for="frmprihlaskaform-odesilajiciLekarTelefon">Telefon<span>*</span></label>
    <?php echo $form['odesilajiciLekarTelefon']->control; ?><br /><br />

    <label class="required" for="frmprihlaskaform-odesilajiciLekarEmail">Email<span>*</span></label>
    <?php echo $form['odesilajiciLekarEmail']->control; ?>
</fieldset>
<br />

<fieldset>
    <?php echo $form['potvrzeni0']->control; ?>
    Potvrzuji, že jsem informoval pacienta o principech hospicové péče a finanční spoluúčasti na službách.<br />
    <br /><?php echo $form['potvrzeni1']->control; ?>
    Potvrzuji, že jsem informoval (v závěru propouštěcí zprávy či telefonicky) praktického či ošetřujícího ambulantního lékaře o indikaci domácí hospicové péče.<br />
    <br /><?php echo $form['potvrzeni2']->control; ?>
    Potvrzuji, že pacient s poskytováním domácí zdravotní péče souhlasí a souhlasí se zasláním svých údajů elektronicky.<br />

</fieldset><br />

<?php echo $form['prihlaskaform']->control; ?>
<?php $form->render('end'); ?>

<script type="text/javascript">
    document.getElementById("frmprihlaskaform-robot").value = "6";
    document.getElementById("frmprihlaskaform-robot").style.display = "none";
</script>